Восстановление ходьбы после инсульта: трость или ходунки

Вопрос «трость или ходунки?» задают почти все, кто ухаживает за человеком после инсульта. Но сама его формулировка содержит ловушку: правильного ответа «навсегда» не существует. Опора не выбирается один раз и навсегда: это переменная величина, которая меняется вместе с состоянием человека. То, что было необходимо в первую неделю, через два месяца может оказаться излишним, и наоборот: торопливый переход на лёгкую трость способен закончиться падением и переломом.

В этой статье мы разберём последовательность, по которой человек обычно возвращается к ходьбе: кровать и сидение → вертикализация → ходунки → прогулочная опора → трость. Поговорим о том, какую опору выбирают на каждом этапе, что делать, если рука после инсульта не держит хват, как организовать первые прогулки и сделать безопаснее квартиру. Отдельно объясним, почему этап и сроки определяет реабилитолог, а не «как получится».

Почему после инсульта меняется ходьба

Инсульт повреждает участок мозга, отвечающий за движения, поэтому чаще всего страдает одна сторона тела: нога слабеет или перестаёт слушаться, снижается чувствительность, рука теряет силу. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 12 млн новых случаев инсульта, и нарушение ходьбы остаётся одним из самых частых его последствий.

Ходьба кажется естественным навыком, но это сложная координация: перенос веса на одну ногу, толчок, удержание равновесия, контроль туловища. После инсульта ломается сразу несколько её элементов:

• слабость ноги: стопа «шлёпает» или цепляет пол, колено подгибается;
• потеря равновесия: центр тяжести смещается в здоровую сторону, тело словно «заваливается»;
• слабая рука: человек не может опереться на неё, если пошатнулся;
• спастичность: мышцы напрягаются не в тот момент, походка становится нескоординированной;
• усталость и страх падения: из-за них человек начинает ходить меньше, а без тренировки навык не возвращается.

Поэтому опора при ходьбе после инсульта решает сразу три задачи: расширяет площадь опоры (меньше шанс упасть), разгружает слабую ногу и даёт психологическую уверенность. По данным Кокрейновского обзора, физическая реабилитация после инсульта улучшает равновесие, скорость ходьбы и способность выполнять бытовые действия, но тренироваться безопасно можно только с правильно подобранной опорой.

От кровати до трости: четыре этапа возвращения к ходьбе

Восстановление ходьбы идёт по логике «от простого к сложному», и опора на каждом шаге своя. Сроки ниже — ориентировочные: они зависят от тяжести инсульта, возраста и сопутствующих болезней. Исследования показывают, что независимая ходьба у большинства пациентов, которые изначально ходить не могли, формируется в промежутке от одного до шести месяцев, а сильнее всего на прогноз влияют контроль туловища, равновесие сидя и сила ног.

Этап 1. Сидеть и стоять: всё начинается не с ног

Сначала после инсульта тренируют не шаги, а положение сидя и стоя. Пока человек не умеет удерживать равновесие сидя, разговоры о ходьбе преждевременны: в исследовательских работах именно способность сидеть входит в число сильнейших предикторов того, что человек снова пойдёт самостоятельно.

Для этого этапа важна сама кровать: функциональная кровать с подъёмным изголовьем позволяет постепенно усаживать человека сначала на 30–40 градусов, затем выше, приближая тело к вертикали. Подробнее о выборе такой кровати читайте в отдельном материале про кровать после инсульта.

Следующий шаг, вертикализация, переводит человека из положения сидя в положение стоя. В стационаре и реабилитационных центрах для этого используют стол-вертикализатор; дома роль «первой опоры» выполняют устойчивые предметы мебели и поручни. Раннее вставание полезно, но оно должно быть дозированным. Крупное исследование AVERT показало, что очень ранняя мобилизация в первые сутки после инсульта, проводимая часто и помногу, не улучшает, а ухудшает исходы. Вывод для домашней практики: вертикализировать нужно, но короткими сессиями, с контролем самочувствия, давления и пульса, без «рекордов».

Если после инсульта прошли недели или месяцы, а человек всё ещё большую часть времени проводит лёжа, для постепенной вертикализации может понадобиться специальное оборудование: подъёмники и вертикализаторы. Они бережно переводят тело в вертикальное положение и снижают нагрузку на того, кто ухаживает: подобрать такое оборудование можно в разделе подъёмников для инвалидов.

Признак готовности к следующему этапу: человек уверенно сидит на краю кровати без поддержки, может постоять, держась обеими руками за опору, и не испытывает сильного головокружения.

Этап 2. Ходунки: максимальная опора на две руки

Ходунки становятся первой «самостоятельной» опорой после инсульта (полный выбор моделей собран в разделе ходунков), и это логично: они дают самую широкую и устойчивую базу из всех средств опоры. Человек опирается на обе руки одновременно, причём не зависит от того, насколько сильна каждая из них: рама стоит на полу и держит себя сама. Трость в этом смысле честнее назвать опорой «на полторы руки», которой нужно уметь управлять.

Почему после инсульта начинают именно с ходунков. Слабая нога и нарушенное равновесие требуют опоры, которая не качнётся вместе с телом. Жёсткая рама стоит на четырёх ножках и образует ту самую «квадратную», широкую стойку, которую невозможно воспроизвести тростью. Пока ходьба неуверенная, ходунки страхуют при каждом переносе веса.

Для первых шагов дома подходит жёсткостоящая модель Med-Mos 172.03: фиксированная складная рама, два режима работы и телескопические ножки, позволяющие выставить высоту точно по росту. Неподвижная рама заставляет человека каждый раз останавливаться и переносить вес целиком; на этом этапе это плюс, а не минус: так тренируется уверенная опора.

Что делать, если рука совсем не держит. Классические ходунки предполагают хват обеими кистями, а после инсульта одна рука может быть ослаблена так, что сжать рукоятку невозможно. Для таких ситуаций существуют высокие реабилитационные ходунки, в которых опираться можно предплечьем или даже плечевым поясом, а кисть почти не участвует. Примером служат высокие ходунки Rebotec 184.00.20 с регулируемыми подмышечными опорами и мягким сиденьем для отдыха: они удерживают туловище в вертикальном положении и подходят людям, которым обычная рама «мала» по высоте и по нагрузке.

Следующая ступень: шагающие ходунки. Когда человек перестаёт заваливаться, фиксированную раму меняют на шагающую: при переносе веса она слегка продвигается вперёд, и походка становится плавнее, без остановки на каждый шаг. Для этой стадии подходит шагающая модель Med-Mos 171.03 с регулировкой высоты и полиуретановыми ручками, которые не скользят в ослабленной ладони.

Тем, кто уже устойчив, но быстро устаёт, подойдут ходунки с двумя передними колёсами: задние ножки тормозят, передние позволяют не поднимать раму на каждом шаге. Такое «полуколёсное» решение реализовано в ходунках Rebotec Гоу-Он 173.03 с регулировкой высоты в десяти положениях.

Полную классификацию конструкций (шагающие, на колёсах, с сиденьем) мы разбираем в отдельном материале о том, как выбрать ходунки для пожилого человека; там же о типичных ошибках при их использовании.

Этап 3. Роллатор: мост между ходунками и прогулкой

Когда ходьба с ходунками становится уверенной и достаточно быстрой, возникает новое ограничение: раму приходится переставлять, и дальние дистанции утомляют. На этом этапе переходят к колёсной опоре, роллатору. Он едет впереди человека, поэтому походка остаётся ровной, а сиденье превращает любую прогулку в чередование «прошёл и отдохнул».

Для первых выходов на улицу удобна модель с тормозами и фиксатором для трости, роллатор Med-Mos 181.10: поворотные колёса упрощают маневры в подъезде и магазине, ручные тормоза с блокировкой страхуют при вставании с сиденья, а держатель для трости пригодится в дни, когда человек «на распутье»; часть дистанции проходит с роллатором, часть уже с тростью.

Подробное сравнение двух конструкций читайте в отдельной статье «Роллатор или ходунки: что лучше для пожилого человека». Здесь же важен главный принцип последовательности: роллатор устойчивее трости, но требует умения стоять и тормозить, поэтому его ставят в середину пути, а не в начало.

Этап 4. Трость: возвращение свободной руки

Трость становится финальной ступенью (разные модели собраны в разделе тростей). Она даёт лишь точечную опору, зато освобождает вторую руку: человек снова может нести чашку, держаться за поручень, открывать дверь. Переходить на неё стоит, когда выполнены три условия:

1. человек уверенно стоит и ходит с опорой на одну руку (или почти без опоры) и не заваливается;
2. слабая нога выдерживает вес тела: колено не подгибается при переносе веса;
3. рука, которой предстоит держать трость, имеет достаточную силу хвата.

В какой руке держать трость после инсульта? Это самый частый вопрос, и ответ на него неочевиден: трость держат в здоровой руке, то есть противоположной ослабленной ноге. Схема движения такая: трость шагает вперёд вместе с больной ногой, и опора с двух сторон «обнимает» ослабленную половину тела. Логика «слабая рука, значит трость в неё» ошибочна: в больную руку опираться после инсульта, как правило, нельзя, а назначение трости состоит в том, чтобы подстраховать слабую ногу, а не разгрузить руку.

Модель подбирают под ту руку, в которой трость будет жить. Например, трость Rebotec Анатом 142/144 под правую руку с анатомической рукоятью распределяет давление по ладони и выпускается также в версии под левую руку; это важно при перенесённом инсульте, когда хват одной руки ослаблен, а другой сохранён. Телескопическая конструкция позволяет выставить высоту шагами по 2,5 см.

Если человек крупный, обратите внимание на универсальную трость Rebotec Симплекс 150 с кнопочной регулировкой высоты от 73 до 95,5 см и запасом прочности до 150 кг: стандартные «сотка-трости» при большом весе работают на пределе и быстрее выходят из строя.

О технике ходьбы (с какой стороны держать трость относительно стены, как подниматься по лестнице и как избавиться от хромоты) мы подробно рассказываем в отдельном материале «Как правильно ходить с тростью».

Как понять, что пора менять опору

В реабилитации для описания самостоятельности при ходьбе используется функциональная классификация ходьбы, шкала FAC. Она делит способность передвигаться на шесть уровней, и по ней удобно сверять, какая опора уместна прямо сейчас.

Практическое правило: опора должна быть на одну ступень «страховочнее», чем текущие возможности, — на улице и в незнакомых местах можно опираться на более устойчивое средство, чем дома. Обратный переход (например, с трости назад на ходунки при усталости или болезни) не считается откатом: это нормальная тактика безопасности.

Первые прогулки: маршрут, темп, самоконтроль

Выход «в свет» становится важной вехой: исследования показывают, что именно выносливость при ходьбе (например, результат теста с ходьбой в течение шести минут) лучше всего предсказывает, сможет ли человек гулять вне дома. Чтобы первые прогулки закрепили успех, а не отбили охоту ходить, держитесь простых правил.

• Сопровождение. Первые выходы проходят только с сопровождающим, который идёт со стороны слабой ноги.
• Дистанция и время. Начинайте с 10–15 минут в одну сторону с опорой на скамейки по пути; длительность наращивают постепенно, ориентируясь на самочувствие на следующий день.
• Маршрут. Ровное покрытие, без бордюров и лестниц, знакомая дорога, в хорошую погоду и при сухом тротуаре.
• Обувь. С задником, на нескользящей подошве, по размеру; шлёпанцы и обувь на скользкой подошве после инсульта недопустимы.
• Всё с собой. Телефон, вода; при склонности к головокружениям уточните у врача, можно ли выходить в жару и после еды.
• Стоп-сигналы. Головокружение, боль в ноге или груди, выраженная одышка, «ватные» ноги: прогулка немедленно завершается, обратная дорога только с помощью.

Безопасность дома: где после инсульта падают чаще всего

Дом после инсульта нужно пересмотреть глазами человека, который ходит неуверенно. Большинство домашних падений происходит в спальне, ванной и на пути к туалету, то есть там, куда идут ночью или в спешке.

• уберите коврики и ковры без фиксации, провода и порожки с маршрутов передвижения;
• освободите широкие проходы: ходунки требуют примерно 70–80 см свободной ширины;
• установите ночник на пути от кровати до туалета и держите фонарик у кровати;
• в ванной нужны нескользящий коврик и поручни у ванны и унитаза;
• стулья и кровать должны быть устойчивыми и достаточно высокими: с низкого мягкого кресла человеку со слабой ногой трудно подняться;
• нужные вещи размещайте на уровне пояса, чтобы не тянуться и не вставать на носочки;
• телефон (или тревожная кнопка) держите всегда при себе на всех этапах, включая те, когда опора уже «только трость».

Роль реабилитолога: почему этап определяет специалист

Описанная последовательность лишь общая схема, и у каждого человека своя траектория. Клинические рекомендации Минздрава России по ведению пациентов с инсультом выделяют медицинскую реабилитацию в отдельный раздел и подчёркивают: мероприятия начинаются в остром периоде, как только состояние стабилизировано, и проводятся командой специалистов. Реабилитолог, врач ЛФК или инструктор оценивают не «в среднем», а конкретного человека:

• силу мышц ноги и хват рук;
• равновесие сидя и стоя (например, по шкале Берг);
• способность переносить вес и делать шаг;
• зрение, внимание, ориентацию; после инсульта нередко страдает и восприятие пространства;
• сопутствующие болезни: давление, аритмии, суставы.

По результатам оценки специалист определяет стартовую опору и план её смены. Кокрейновский обзор подтверждает: наибольший эффект дают тренировки реальных задач (вставания, ходьбы, подъёмов по ступеням), то есть именно та практика, которая безопасна только с правильной опорой. Поэтому назначения «просто ходите побольше» недостаточно: важны длительность, частота и сопровождение.

Ещё одна причина не пропускать консультацию состоит в подборе самой опоры. Реабилитолог подскажет, какой тип ходунков показан при слабой руке, нужна ли модель с сиденьем, какой запас нагрузки брать с учётом веса, и когда имеет смысл оформить средства реабилитации через программу индивидуальной реабилитации (ИПРА).

Частые вопросы

Можно ли после лёгкого инсульта сразу ходить с тростью, без ходунков?

Да, если нога удерживает вес, равновесие сохранно, а специалист разрешил нагрузку. При лёгком парезе ходунки иногда избыточны. Проверка простая: если человек уверенно стоит, опираясь на одну руку, трость реалистична; если заваливается при попытке убрать руку, нужна более устойчивая опора.

Что делать, если рука после инсульта не сжимает рукоятку?

Переходить на опоры, не требующие хвата: классические жёсткие ходунки (кисть просто лежит на рукоятке), а при выраженной слабости подходят высокие ходунки с опорой на предплечья или подмышечные опоры. Трость в ослабленную руку после инсульта не подходит: она не удержит ни вес тела, ни равновесие.

Сколько нужно ходить каждый день?

Лучше несколько коротких «сессий», чем одна длинная: например, 3–5 прогулок по 10–20 минут с отдыхом между ними. Наращивайте дистанцию не чаще, чем раз в несколько дней, и считайте нормой такое количество ходьбы, после которого наутро нет усталости и головокружения. Точный объём определяет реабилитолог по результатам тестов.

Плохо, если пришлось вернуться с трости на ходунки?

Нет. Временный возврат к более устойчивой опоре при усталости, обострении болезней, гололёде или новой поездке считается стандартной практикой страхования, а не регрессом. Критерий один: безопасность конкретного дня и конкретного маршрута.

Коротко о главном

Выбор «трость или ходунки» после инсульта сам по себе ошибочен, потому что ответ зависит от этапа. Путь к самостоятельной ходьбе обычно выглядит так: сидение и вертикализация у кровати → ходунки с широкой жёсткой базой → шагающие или колёсные модели → роллатор для прогулок → трость в здоровой руке. На каждом шаге опора должна давать чуть больше устойчивости, чем нужно для уверенности, а решение о смене опоры принимает реабилитолог вместе с человеком и его близкими. Тогда восстановление идёт быстро и, главное, без падений.

Источники

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.) — https://base.garant.ru/410977224/
2. Кокрейн (рус.): Насколько эффективны различные подходы к физической реабилитации в восстановлении функций, равновесия и ходьбы после инсульта? — https://www.cochrane.org/ru/evidence/CD001920
3. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Инсульт» — https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/stroke
4. ГОСТ Р ИСО 11199-1-2022 «Средства вспомогательные для ходьбы, управляемые обеими руками. Требования и методы испытаний. Часть 1. Ходунки» — https://files.stroyinf.ru/Index/78/78044.htm
5. ГОСТ Р 57764-2021 «Трости опорные и костыли подмышечные. Технические требования и методы контроля» — https://internet-law.ru/gosts/gost/76134/
6. AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet, 2015 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25892679/
7. Preston E. et al. Prediction of Independent Walking in People Who Are Nonambulatory Early After Stroke: A Systematic Review. Stroke, 2021 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34238016/
8. Selves C., Stoquart G., Lejeune T. Gait rehabilitation after stroke: review of the evidence of predictors, clinical outcomes and timing for interventions. Acta Neurologica Belgica, 2020 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32166723/