Стадии пролежней: 1–4 степень и что делать на каждой стадии

Пролежень редко начинается «сразу язвой». Это поэтапный процесс: сначала участок кожи перестаёт бледнеть при надавливании, потом появляется пузырь или ссадина, затем рана углубляется до жировой ткани, мышцы и кости. Каждая стадия означает разную глубину повреждения и разную тактику: где-то достаточно снять давление и следить за кожей, а где-то без врача и хирургической обработки уже не обойтись.

Проблема домашнего ухода в том, что первую стадию часто пропускают («просто полежал, покраснело»), а четвёртую получают как неожиданность. На деле между ними лежат понятные признаки, по которым можно остановить процесс. В этой статье изучим, как выглядит каждая стадия, чем они отличаются друг от друга, что делать на каждой из них и в какой момент нужно звать врача.

Что такое пролежень и зачем определять стадию

Пролежень представляет собой локализованное повреждение кожи и подлежащих тканей, которое возникает обычно над костным выступом (крестец, пятки, ягодицы, лопатки) из-за давления или давления в сочетании со сдвигом тканей. Такое определение дают Европейская консультативная группа по пролежням (EPUAP) и Национальная группа по повреждениям от давления США (NPIAP), чья классификация стадий признана во всём мире. Российский стандарт ГОСТ Р 56819-2015, посвящённый профилактике пролежней, построен на той же логике градации по глубине поражения.

Механизм простой: когда человек лежит неподвижно, вес тела сдавливает ткани между костью и поверхностью кровати. Кровоток в мелких сосудах прекращается, клетки не получают кислород и гибнут. Важно, что повреждение часто начинается глубоко, в мышечном слое рядом с костью, поэтому на поверхности рана всегда меньше и мельче, чем в глубине. Внешне «маленькая ранка» может скрывать обширную полость.

Международная классификация EPUAP/NPIAP выделяет четыре основные стадии плюс два особых варианта: неклассифицируемый пролежень и глубокое повреждение тканей. Разберём все шесть ситуаций по порядку.

Стадия 1: покраснение, которое не исчезает

Как выглядит

Кожа целая, но на ней появилось устойчивое пятно красного или синюшного оттенка. Ключевой признак: при надавливании пальцем пятно не бледнеет. Обычное покраснение при нажатии на секунду бледнеет, потому что сосуды в нём работают; при пролежне 1 стадии капилляры уже пострадали, и цвет не меняется.

Дополнительные признаки: участок может быть теплее или, наоборот, прохладнее окружающей кожи, плотнее или мягче на ощупь, болезненным при касании. У людей с тёмной кожей цвет пятно меняет слабо, и тогда ориентируются на температуру, отёк, уплотнение и боль.

Проверять нужно типичные зоны давления: крестец и копчик, пятки, ягодицы, лопатки, локти, затылок, боковые поверхности бёдер. Где именно искать в первую очередь и как осматривать, разбирается в отдельном материале о типичных местах пролежней.

Что делать

• Снять давление с пострадавшего участка: менять положение тела каждые 2 часа днём и ночью по письменному графику. На боку укладывать под углом 30° к матрасу, так давление уходит с костных выступов. Изголовье кровати поднимать как можно ниже: при высоко поднятом изголовье тело «сползает», и ткани сдвигаются.
• Пятки разгрузить полностью: подушкой под голени, чтобы пятки висели в воздухе.
• Осматривать кожу минимум дважды в день и фиксировать изменения.
• Использовать противопролежневую поверхность. На этой стадии, пока раны ещё нет, обычно достаточно ячеистого матраса с компрессором: он чередует давление по зонам и работает между вашими переворотами. Подобрать такую поверхность можно в разделе противопролежневых матрасов.

Чего делать нельзя: массировать и растирать покрасневший участок «для кровообращения»; ткани уже повреждены, трение усугубляет травму. Нельзя сушить кожу спиртом и мазать зелёнкой или камфорным спиртом: почему такие «народные» методы вредят, мы подробно разбираем в отдельной статье.

И главное — не ждать. Стадия 1 открывает окно возможности: при снятии давления пятно проходит за несколько дней. Без разгрузки оно может превратиться в открытую рану за сутки-двое.

Стадия 2: поверхностная рана или пузырь

Как выглядит

Повреждена часть толщи кожи. Это либо неглубокая ссадина с розово-красным влажным дном, либо напряжённый пузырь с прозрачной или кровянистой жидкостью. Некроза (мёртвых тканей) нет, жировая клетчатка и глубокие ткани не видны. Боль обычно выраженная, потому что кожа ещё живая и чувствительная.

Важно не перепутать пролежень с повреждением кожи от влаги: опрелость живёт в кожных складках и не связана с костным выступом, а её края неровные. Это различие принципиально, потому что лечатся они по-разному.

Что делать

• Разгрузка становится непрерывной: график переворотов, положение 30°, противопролежневый матрас, всё то же, что на первой стадии, но без пропусков.
• Рану ведут во влажной среде: современные повязки держат рану умеренно влажной, и это ускоряет заживление. Сушить рану спиртом или присыпать нельзя. Схемы обработки и выбор повязок для домашнего ухода заслуживают отдельного большого материала.
• Подключить врача или медсестру, если за 1–2 недели рана не уменьшается, дно темнеет, появился гной или запах.

Поверхность под больным на этой стадии по-прежнему подбирают по весу и состоянию кожи: подойдёт ячеистый матрас с функцией «статика» (например, Med-Mos C01-I с функцией «статика» для пациентов до 250 кг) или лёгкая трубчатая модель вроде Med-Mos DL01-I с 22 независимыми секциями, где каждая секция прижимается и отпускается по очереди.

Стадия 3: рана на всю глубину кожи

Как выглядит

Погибла вся кожа. На дне раны видна жировая ткань: жёлтые дольки, часто красная зернистая грануляционная ткань или жёлтый налёт фибрина. Край раны может подворачиваться и отходить, вокруг образуются карманы и подрытости, полости, уходящие вглубь и в сторону, поэтому настоящая глубина раны всегда больше, чем кажется снаружи. Кость, сухожилие и мышца на дне не видны и не прощупываются; это отличие от четвёртой стадии.

Глубина зависит от части тела: там, где под кожей почти нет жира (на переносице, ушной раковине, лодыжке), даже внешне неглубокая рана часто оказывается уже четвёртой стадией. И наоборот, на ягодицах, где слой жира толстый, глубокая на вид язва может формально оставаться третьей.

Боль на этой стадии может стихать, поскольку у ослабленного человека снижена чувствительность, а глубже повреждения затрагивают всё большие объёмы тканей. Отсутствие жалоб не означает улучшения.

Что делать

• Подключить врача обязательно: хирурга, врача паллиативной службы или выездную медсестру. На этой стадии нужна санация, то есть очищение раны от нежизнеспособных тканей, оценка глубины и карманов, назначение повязок и, при необходимости, антибиотиков.
• Организовать питание: для заживления глубокой раны организму нужен белок. При дефиците белка раны заживают медленно, поэтому врач может назначить питательные добавки.
• Перейти на динамическую разгрузку. По рекомендациям справочника MSD, матрасы с переменным давлением (компрессорные, попеременно надувающиеся секции) показаны именно при глубоких пролежнях: ячейки или трубки по очереди принимают вес, и ни один участок не остаётся сдавленным дольше нескольких минут.

Из трубчатых моделей подойдут Med-Mos DL02-I с чехлом-наматрасником высотой 11 см, у которого цельные «плавающие» секции распределяют вес мягче, чем ячейки. Для функциональной медицинской кровати есть восьмисекционный Med-Mos DL06-I для кроватей YG-3 и YG-5. Если кожа больного влажная, потеет или есть опрелости, полезна функция обдува: микропоток воздуха подсушивает кожу (она есть, например, у Med-Mos DL02-I с функцией обдува).

Стадия 4: некроз до кости, который лечит только врач

Как выглядит

На дне раны видна или прощупывается кость, сухожилие или мышца. Часто присутствуют тёмный сухой струп, гной, неприятный запах, а также туннели, узкие ходы, уходящие от раны вглубь тканей. Боли может не быть совсем: омертвевшие ткани не чувствуют.

Это самая опасная стадия. Инфекция с раны легко уходит в кость (развивается остеомиелит) и в кровь. По данным исследования операций на глубоких пролежнях, смертность пациентов с инфицированными тяжёлыми пролежнями в течение полугода достигает 68%. Показательно и другое: более 80% хирургических некрэктомий (удалений мёртвых тканей) в этом исследовании выполнялись именно при четвёртой стадии: на ней лечение переходит в стационар.

Что делать

Четвёртую стадию лечит хирург: очищение раны, вакуум-терапия, а при благоприятных условиях пластика лоскутом. Задача семьи здесь другая: не заменить медицину, а создать условия, при которых лечение работает. Это постоянная разгрузка (динамический трубчатый матрас обязателен), полноценное белковое питание, гигиена, выполнение назначений и наблюдение за признаками инфекции. Чем опасны запущенные пролежни и почему их нельзя запускать, рассказывается в отдельном материале кластера.

Особые варианты: чёрный струп и фиолетовое пятно

Два состояния из международной классификации часто вводят в заблуждение, потому что не похожи ни на одну из четырёх стадий.

• Неклассифицируемый пролежень. Дно раны полностью закрыто жёлтым фибрином или сухим чёрным струпом; оценить глубину невозможно, поэтому стадию не присваивают до санации. Важное исключение: на пятке сухой плотный струп без признаков воспаления может играть роль естественной «повязки»; его не срывают и не размачивают, решение о его удалении принимает врач.
• Глубокое повреждение тканей. Кожа целая, но на ней появилось бордово-фиолетовое пятно или кровяной пузырь. Это кровоизлияние изнутри: повреждение уже добралось до глубоких слоёв и может за несколько дней «провалиться» до третьей-четвёртой стадии, даже при видимом уходе.

Отсюда важный урок: стадии не всегда идут по очереди. Первым заметным проявлением иногда становится сразу глубокая язва, поэтому фиолетовое пятно на костном выступе нельзя считать «синяком», пока не доказано обратное. Такие пятна требуют максимальной разгрузки с первого часа.

Таблица-шпаргалка: как отличить стадии пролежней

Когда нужен врач: красные флаги

• пролежень достиг 3 или 4 стадии — осмотр нужен в ближайшие дни, а не «если что-то ухудшится»;
• температура тела выше 38 °C, озноб, спутанность сознания, частый пульс: возможное начало заражения крови, повод вызвать скорую;
• из раны выделяется гной, появился неприятный запах;
• покраснение и отёк вокруг раны расширяются день ото дня;
• дно раны темнеет, появляются чёрные участки или рана резко «провалилась» вглубь;
• на пятке есть струп, и вокруг него нарастает краснота и отёк;
• у больного диабет, выраженное истощение или онкологическое заболевание: при таких состояниях врача подключают раньше, а порог для госпитализации ниже.

Как снизить давление: что говорят исследования

Основа лечения на любой стадии одна — снять давление. Обзор Кокрейна по опорным поверхностям показал, что у людей на обычных пенных матрасах пролежни образуются с большей вероятностью, чем на специальных матрасах с улучшенными характеристиками, а противопролежневые матрасы с переменным давлением при высоком риске становятся обоснованным и экономически выгодным выбором. Справочник MSD уточняет распределение по стадиям: статичные поверхности подходят для профилактики и первой стадии, а динамические показаны при устойчивой гиперемии и при глубоких ранах 3–4 стадии.

По стадиям это выглядит так:

• при высоком риске и стадии 1 подойдёт ячеистый матрас с компрессором, например C01-I со статикой до 250 кг для крупных пациентов или базовая ячеистая система C01-I с хлопковой простынёй для пациентов до 135 кг;
• при стадиях 2–3 выбирают между лёгкими трубчатыми моделями (DL01-I, DL02-I) и ячеистыми со статикой по весу и состоянию кожи;
• при стадиях 3–4 нужны трубчатые системы с компрессором, а при влажной коже варианты с обдувом.

Единственное уточнение, которое важно держать в голове: матрас снижает давление между сменами позы, но не отменяет график переворотов, сухую чистую кожу и питание. Это три опоры одного ухода. Чтобы заранее понять, насколько велик риск у конкретного человека, медики оценивают его по шкалам Ватерлоу и Нортон; подробный разбор шкал выходит отдельным материалом.

Частые вопросы

Как понять, что покраснение уже стало пролежнем?

Надавите пальцем на центр пятна и отпустите. Обычное покраснение бледнеет от нажатия и за пару секунд восстанавливает цвет. Пролежень 1 стадии не бледнеет. Дополнительные ориентиры: локальный жар или прохлада, уплотнение, болезненность при касании.

Может ли пролежень пройти сам?

На первой стадии да: при снятии давления пятно уходит за несколько дней. Стадия 2 заживает за несколько недель при правильном уходе и разгрузке. А вот стадии 3–4 сами не проходят: без врача и систематического ухода рана прогрессирует.

Пролежень всегда проходит стадии по очереди?

Нет. Иногда первым заметным признаком становится сразу глубокая язва или фиолетовое пятно на целой коже: так проявляется глубокое повреждение тканей. Поэтому даже «просто пятно» на костном выступе у лежачего человека требует немедленной разгрузки.

Достаточно ли подкладывать валики и подушки под крестец?

Подушки помогают разгрузить пятки (под голени) и колени, но заменить противопролежневую поверхность не могут: подушка под костным выступом давит точечно. Специальные поверхности работают иначе: распределяют вес по большой площади и чередуют давление по зонам.

Чем трубчатый матрас отличается от ячеистого и когда какой нужен?

Коротко: ячеистые полотна легче и подходят для профилактики и первых стадий, трубчатые дают более глубокую разгрузку и предпочтительны при ранах 3–4 стадии и большом весе пациента. Подробное сравнение конструкций приведено в отдельном материале о ячеистых и трубчатых матрасах.

Кратко о главном

• Стадия — это глубина повреждения, и от неё зависит вся тактика: стадии 1–2 лечатся разгрузкой и уходом дома, стадии 3–4 требуют врача и часто хирургии.
• Первый признак — покраснение, которое не бледнеет при надавливании. Проверяйте крестец, пятки и ягодицы дважды в день.
• Фиолетовое пятно или кровяной пузырь на целой коже говорят о глубоком повреждении: нужна максимальная разгрузка немедленно. Чёрный струп на пятке не срывают: решение принимает врач.
• Стадии не всегда идут по порядку, поэтому ждать «когда станет хуже» нельзя: разгрузка начинается с первого подозрительного пятна.
• Противопролежневый матрас подбирают по стадии и весу: ячеистые подходят для профилактики и стадии 1, трубчатые с компрессором нужны при глубоких ранах. Каталог поверхностей собран в разделе противопролежневых матрасов.

Источники

1. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Classification — официальная классификация стадий EPUAP/NPIAP/PPPIA.
2. Edsberg L. E. и др. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System // Advances in Skin & Wound Care, 2016.
3. Справочник MSD, профессиональная версия. Пролежни — этиология, стадирование, тактика лечения и профилактики (на русском языке).
4. ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» — национальный стандарт РФ.
5. McInnes E. и др. Поверхности для профилактики пролежней — систематический обзор Кокрейна, русский перевод (Cochrane Russia).
6. Schiffman J. и др. Operative debridement of pressure ulcers // World Journal of Surgery, 2009 — осложнения и хирургическое лечение глубоких пролежней.