Ходунки для ребёнка с ДЦП: как выбрать и с чего начать

Детский церебральный паралич остаётся самой частой причиной неврологической инвалидности у детей: по данным клинических рекомендаций Союза педиатров России, он встречается у 2–3,6 ребёнка из 1000 живых новорождённых. Двигательные нарушения при ДЦП различаются по тяжести, но для большинства семей вопрос «сможет ли ребёнок ходить и как ему в этом помочь» остаётся одним из главных. Клинические рекомендации подчёркивают: снижение мышечного тонуса и занятия с инструктором составляют лишь часть работы; не менее важно закреплять навык в повседневной жизни, и здесь ребёнку нужна правильная опора.

Ходунки при ДЦП решают больше, чем задачу временной поддержки: это полноценный реабилитационный инструмент. В вертикальном положении ребёнок тренирует перенос веса на ноги, учится шагать и одновременно развивает то, что недоступно сидячему ребёнку: равновесие, зрительную ориентировку, общение на уровне глаз со сверстниками. В этой статье рассмотрим, какие задачи решают ходунки, какие конструкции бывают, как подобрать модель по росту и весу ребёнка и как организовать первые занятия дома.

Зачем ребёнку с ДЦП ходунки: четыре задачи

1. Надёжная опора

При спастических формах ДЦП ребёнку сложно удерживать равновесие стоя: тонус ног повышен, стопы и колени работают несогласованно, реакция на потерю опоры замедлена. Широкая база ходунков берёт на себя функцию балансира: часть веса тела переносится на руки, а рама не даёт упасть при пошатывании. Это позволяет ребёнку стоять и делать шаги в тех условиях, где без опоры он сделал бы один-два шага и присел бы на пол или вообще отказался бы вставать.

2. Вертикализация

Вертикальное положение само по себе является терапией. Когда ребёнок регулярно стоит и ходит: работают тазобедренные и коленные суставы в физиологичном положении, что помогает профилактике контрактур (стойких ограничений подвижности); на кости ног приходит опорная нагрузка, необходимая для их роста и плотности; легче дышат лёгкие, активнее работает кишечник; расширяется поле зрения и круг общения: ребёнок видит мир «на своём уровне», а не из коляски. Для детей, которые большую часть дня проводят сидя или лёжа, короткие регулярные «прогулки» в ходунках становятся доступным способом дать организму вертикальную нагрузку без специального оборудования. О стационарных устройствах для стояния мы рассказываем в отдельном материале о вертикализаторах.

3. Тренировка шага

Моторика осваивается повторением: чтобы шаг стал устойчивым навыком, его нужно выполнять многократно и в правильном рисунке. Ходунки дают именно такую возможность: безопасно повторять цикл «шаг, перенос веса, шаг» десятки раз за занятие. Кокрейновский обзор 2020 года обобщил данные о тренировках ходьбы с механической поддержкой у детей с ДЦП: по сравнению с отсутствием ходьбы такие тренировки умеренно увеличивают скорость ходьбы и могут улучшать общую моторику, а сам формат (многократное повторение конкретного навыка) признан рабочим принципом двигательного обучения. Домашние ходунки продлевают эту практику за пределы кабинета ЛФК: в коридоре, на кухне, во дворе.

4. Самостоятельность и участие

Даже короткий самостоятельный маршрут (до стола, до ванной, до качелей во дворе) меняет повседневность семьи: ребёнок меньше ждёт помощи, чаще инициирует активность сам. В исследованиях ходьбы с опорой дети с ДЦП устойчиво отмечали, что с подходящей опорой им проще взаимодействовать с другими детьми; этот фактор семьи называли одним из самых ценных.

Какие бывают ходунки для детей с ДЦП

Конструкции различаются по тому, где находится рама относительно ребёнка, сколько опор касается пола и есть ли колёса. Тип назначает врач или физический терапевт с учётом формы ДЦП, контроля головы и туловища и текущих двигательных навыков; задача родителей — понимать, чем варианты отличаются.

Классические опорные ходунки (рама на четырёх опорах)

Жёсткая рама без колёс или с двумя передними колёсами считается самым устойчивым вариантом. Ребёнок стоит за рамой, переставляет её вперёд и делает шаги. Такие модели подходят на старте освоения ходьбы и детям, которым важна максимальная стабильность. Пример детской модели: складные ходунки Rebotec Вок-он XS с лёгким цветным алюминием, пятью уровнями высоты от 60,5 до 97 см и нескользящими насадками на опоры; большой диапазон регулировки позволяет пользоваться ими несколько лет «на вырост». Промежуточный вариант между рамой и роллатором — ходунки с двумя передними колёсами: сзади остаются ножки с насадками, которые тормозят и стабилизируют, а спереди колёса упрощают продвижение, например Rebotec Гоу-Он с регулировкой высоты от 77,5 до 100 см, вариант скорее для подростков.

Обратные (заднеопорные) ходунки

В заднеопорной модели рама расположена вокруг ребёнка и позади него: открытая сторона обращена вперёд, ручки по бокам, и, шагая, ребёнок продвигает раму вперёд позади себя. Такой рисунок движения меньше провоцирует наклон туловища вперёд: исследования биомеханики ходьбы у детей со спастической диплегией показали, что в заднеопорных ходунках дети держат туловище и бёдра более выпрямленными, проходят дистанцию быстрее и тратят меньше энергии, а большинство детей и родителей предпочитали именно этот тип опоры. При этом систематический обзор шести исследований отмечает: качество доказательств невысокое, поэтому вопрос «передняя или задняя опора» в каждом случае решается индивидуально, по результатам пробы. Заднеопорные модели в базовом детском ассортименте встречаются реже переднеопорных; если врач назначил именно их, высоту и нагрузку подбирайте по тем же правилам, что описаны ниже.

Опорные роллаторы на колёсах

Когда ребёнок уже уверенно шагает и ему нужна опора на длинных дистанциях (дома, в школе, на прогулке) удобнее роллатор: рама на четырёх колёсах с тормозами, часто с сиденьем для отдыха. Для детей с ДЦП выпускаются уменьшенные реабилитационные версии: например, Rebotec Плуто мини с диапазоном высоты 42–72,5 см и передними стопорами, вариант для дошкольников, или Rebotec FOX весом всего 5,3 кг, с сиденьем высотой 50 см и регулировкой рукояток 69–77 см, модель для школьников. Подросткам подойдут модели взрослого типоразмера с широкой регулировкой, например Rebotec Поло плюс-Т S с ручным тормозом и откидным сиденьем. Ассортимент и характеристики собраны в разделе опорные роллаторы.

Ходунки с поддержкой туловища

Если ребёнку трудно удерживать вертикальную позу самостоятельно, нужны модели, разгружающие туловище: высокие ходунки-опоры с регулируемыми подмышечными упорами или тренажёры ходьбы с седлом и удерживающими элементами. Они частично берут на себя вес тела и «собирают» осанку, позволяя тренироваться ребёнку с выраженными нарушениями. В каталоге есть высокие ходунки-опоры Rebotec на четырёх колёсах с подмышечными опорами: конструкция с регулируемыми упорами, рукоятками и мягким сиденьем для короткого отдыха. Подобные конструкции обычно назначает врач: важно, чтобы опоры располагались правильно и не пережимали плечевой пояс.

В детской реабилитации встречается и отдельная категория: универсальные роллаторы с широкой базой и сиденьем: они устойчивее обычных прогулочных моделей и выдерживают значительную нагрузку, например Rebotec Поло плюс-T L с десятью ступенями регулировки высоты. Такие модели удобны семьям, где одна опора нужна и дома, и на улице.

Как подобрать ходунки по росту и весу ребёнка

Главное правило подбора: ходунки регулируются под ребёнка, а не ребёнок подстраивается под ходунки. На что смотреть при выборе:

• Высота рукояток. В правильном положении ручка находится на уровне запястья опущенной руки, локоть слегка согнут (примерно на 20–30 градусов). Слишком высокие ручки поднимают плечи и утомляют, слишком низкие заставляют сутулиться и наклоняться вперёд, а наклон при ДЦП как раз провоцирует сгибательный рисунок походки.
• Диапазон регулировки. Ребёнок растёт: чем шире диапазон и больше ступеней, тем дольше прослужит модель. Детские модели Rebotec регулируются от 42 см (Плуто мини) до 97 см (Вок-он XS): этого хватает на несколько лет роста.
• Максимальная нагрузка. Это предел для рамы, и он должен заметно превышать текущий вес ребёнка, с запасом на рост. У детских моделей запас обычно большой: например, Вок-он XS рассчитан до 150 кг, Плуто мини до 60 кг, FOX до 100 кг.
• Вес самой конструкции. Ребёнку нужно сдвигать и разворачивать опору самому: лёгкий алюминиевый роллатор весом 5–6 кг заметно проще в обращении, чем тяжёлая стальная рама.
• Ширина базы. Измерьте самые узкие места маршрута: дверные проёмы, коридор, проём в ванную. База реабилитационного роллатора около 67–70 см проходит в стандартные проёмы, но в старых квартирах бывают и более узкие двери: сверьте габариты до покупки.
• Колёса и тормоза. Для дома достаточно небольших колёс и передних стопоров; для улицы нужны колёса покрупнее и ручные тормоза со стояночным фиксатором. Требования к устойчивости, эффективности торможения и прочности ходунков-роллаторов заданы ГОСТ Р 59436-2021 — стандарт обязывает производителя проверять эти параметры испытаниями.
• Сиденье. Полезно для отдыха на длинных маршрутах, но ребёнок должен отдыхать, предварительно поставив ходунки на стояночный тормоз.

Для сравнения приведём ключевые характеристики детских и подростковых моделей из ассортимента магазина:

Примерка обязательна: попросите ребёнка пройтись на выставленной высоте и посмотрите на позу: плечи расслаблены, локти слегка согнуты, спина прямая, шаг свободный. Если ребёнок «висит» на ручках или горбится, высоту нужно менять.

С чего начать: первые недели в ходунках

Шаг 1. Договориться с ребёнком

Опора работает только тогда, когда ребёнок готов ею пользоваться. Новую конструкцию лучше просто оставить дома на день-два: пусть рассмотрит, потрогает, покатает пустую раму как игрушку. Хорошо работают наклейки на раму, «личное» имя для ходунков, короткие маршруты к приятным целям: к столу с завтраком, к полке с игрушками. Принуждение даёт обратный эффект: отказ от опоры закрепляется надолго.

Шаг 2. Короткие сессии

Начинайте с подходов по 5–10 минут, 2–4 раза в день, и заканчивайте на успехе, пока ребёнок не устал и не расстроился. Ходьба при ДЦП энергетически дорога: исследования показывают, что даже с опорой дети со спастической диплегией тратят на передвижение заметно больше кислорода, чем сверстники, поэтому важнее частота повторений, а не длина дистанции. Постепенно увеличивайте время и расстояние; ориентир прогресса: не «сколько прошли», а «сколько шагов сделал ребёнок сам».

Шаг 3. Безопасное пространство

Подготовьте маршрут: уберите с пола коврики и провода, снимите или закрепите порожки, проверьте освещение, освободите углы. Первые занятия проводите на прямой нескользкой поверхности, например вдоль коридора, где взрослый может страховать сзади. Страховать нужно за пояс или на плечи ребёнка; тянуть за руки нельзя: при повышенном тонусе это болезненно и может травмировать плечевой пояс.

Шаг 4. Согласовать с реабилитацией

Ходунки продолжают занятия с инструктором ЛФК, а не заменяют их. Покажите специалисту выбранную модель: он проверит высоту, подскажет, какие упражнения отрабатывать дома, и поможет отследить, когда пора усложнять задачи: огибать препятствия, менять покрытие, проходить маршруты с поворотами. Двигательные возможности детей с ДЦП врачи оценивают по уровням шкалы GMFCS (системе классификации грубых моторных функций); от уровня зависит и тип опоры, и цели тренировок.

Безопасность дома и на улице

• Тормоза каждый раз. Прежде чем ребёнок сядет на сиденье или встанет рядом с опорой, ходунки ставятся на стояночный тормоз. Плавный ручной тормоз учите использовать с первых занятий: это навык безопасности наравне с шагом.
• Никаких лестниц. Ходунки и роллаторы не предназначены для ступеней и эскалаторов. По лестнице ходите только со взрослым, перенося опору отдельно.
• Сиденье не для катания. Сиденье роллатора нужно, чтобы передохнуть стоящему рядом ребёнку, а не чтобы возить его по квартире или двору.
• Регулярный осмотр. Раз в неделю проверяйте затяжку креплений, состояние насадок и колёс, работу тормозов и надёжность складного механизма. Изношенные насадки меняйте сразу: на скользких опорах рама уезжает.
• Хранение. Складывайте ходунки у стены, вне проходов: падение на раму в тёмном коридоре относится к типичным бытовым травмам.
• Улица. Выбирайте ровные покрытия, обходите бордюры и мокрые плиты, держитесь в пределах вытянутой руки от ребёнка. На дальних дистанциях чередуйте ходьбу с коляской: переутомление отбивает желание тренироваться на несколько дней.

Частые вопросы

С какого возраста можно использовать ходунки при ДЦП?

Тогда, когда ребёнок делает шаговые движения при поддержке и способен удерживать позу с опорой на руки; чаще это возраст от полутора-трёх лет, но точный срок определяет врач. Раннее начало вертикальных нагрузок полезно, однако конструкция должна соответствовать росту и контролю туловища: малышам обычно рекомендуют рамы с широким диапазоном регулировки, как у Плуто мини.

Чем детский опорный роллатор отличается от роллатора для пожилых?

Габаритами, диапазоном высоты и задачами: детская реабилитационная модель ниже, легче и рассчитана на тренировку шага, тогда как взрослая — на бытовые маршруты и отдых в дороге. Общие принципы конструкции мы разбираем в отдельном материале «Роллатор или ходунки: что лучше для пожилого человека»; там же о том, почему детям не подходят большинство «взрослых» моделей без доработки.

Что делать, если ребёнок отказывается от ходунков?

Проверить технические причины: правильность высоты, вес рамы, ширину базы в тесных коридорах, состояние насадок. Затем переходите к игровой мотивации: короткие маршруты к желаемым целям, наклейки, ходьба вдвоём «как у мамы». Если отказ сохраняется, обсудите с физическим терапевтом другой тип опоры: нередко ребёнок, отказывающийся от переднеопорной рамы, принимает заднеопорную или роллатор.

Можно ли получить ходунки бесплатно?

Да. Технические средства реабилитации, включая опоры для передвижения, входят в перечень, который предоставляется по индивидуальной программе реабилитации и абилитации (ИПРА). Как устроен этот механизм и что нужно для компенсации, подробно описано в статье о получении реабилитационного оборудования бесплатно по ИПРА.

Чем ходунки отличаются от вертикализатора?

Вертикализатор — стационарное устройство для стояния на месте, которое используют, когда самостоятельный шаг пока невозможен. Ходунки и роллаторы дают движение. Эти инструменты дополняют друг друга: с этапа пассивной вертикализации ребёнок постепенно переходит к тренировке шага с опорой.

Кратко

• Ходунки при ДЦП решают четыре задачи: надёжная опора, вертикализация, многократная тренировка шага, самостоятельность в быту.
• Тип конструкции подбирают по уровню двигательных возможностей: рама на четырёх опорах для старта, роллатор для дистанций, модели с поддержкой туловища при слабом контроле позы; заднеопорные ходунки дают более выпрямленную позу, но выбор типа остаётся за врачом.
• Главные параметры подбора: ручки на уровне запястья при слегка согнутом локте, запас по максимальной нагрузке, лёгкая рама, база, проходящая в дверные проёмы, тормоза со стояночным фиксатором.
• Начинайте с согласия ребёнка, сессий по 5–10 минут и подготовленного безопасного маршрута; связывайте домашние прогулки с программой ЛФК.
• Следите за тормозами, состоянием насадок и креплений и не превращайте сиденье роллатора в средство перевозки.

Подобрать конкретную модель проще всего в разделе ходунки для детей с ДЦП: там собраны детские рамы, опорные роллаторы и модели с поддержкой туловища, которые можно сравнить по высоте, нагрузке и комплектации.

Источники

1. Детский церебральный паралич у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России, согласованы Научным советом Минздрава России. — PDF на портале Союза педиатров России
2. ГОСТ Р 59436-2021. Средства вспомогательные для ходьбы, управляемые обеими руками. Требования и методы испытаний. Часть 2. Ходунки роллаторы. — текст стандарта
3. Poole M., Simkiss D., Rose A., Li F.-X. Anterior or posterior walkers for children with cerebral palsy? A systematic review. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2018;13(4):422–433. — PubMed
4. Park E.S., Park C.I., Kim J.Y. Comparison of anterior and posterior walkers with respect to gait parameters and energy expenditure of children with spastic diplegic cerebral palsy. Yonsei Medical Journal. 2001;42(2):180–184. — PubMed
5. Greiner B.M., Czerniecki J.M., Deitz J.C. Gait parameters of children with spastic diplegia: a comparison of effects of posterior and anterior walkers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1993;74(4):381–385. — PubMed
6. Chiu H.-C., Ada L., Bania T.A. Mechanically assisted walking training for walking, participation, and quality of life in children with cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;11:CD013114. — PubMed